NOM______________________________________________________________

Prénom____________________________________________________________


Date de naissance /___/___/___/___/___/___/ jjmmaa


Adresse postale complète _____________________________________________

_________________________________________________________________


Téléphone  domicile    /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Téléphone portable     /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/


e-mail :_____________________________________________________

type de moto _______________________________cylindrée________________immatriculation :_________________

assurance valide :
Cie et n° contrat :_________________________________________________________________________________

assistance :______________________________________________________________________________________

Après avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur dont j'approuve les termes, je demande mon inscription à l'association "Les Motards du Var" pour l'année 2008.

Fait à                                                                       le
(signature)





Fiche à remettre à un responsable,  remplie et accompagnée du paiement, ou l'adresser à :
Michel Leconte 299, Carraire de l'Eouvière  83630 REGUSSE

Cotisation  pour 2008 :
Membre adhérent : 50 €
Couple adhérent (deux motos) : 65 € pour les deux
Membre bienfaiteur : toute somme supérieure à 60 €

---

Pour retourner à l'accueil, cliquez ici